壓瘡的臨床分期與護理  

壓瘡（pressuresores)是指身體局部組織長時間受壓，血液循環(huán)障礙，局部組織持續(xù)缺血、缺氧、營養(yǎng)缺乏，致使皮膚失去正常功能，而引起的組織破損和壞死。壓瘡最早也稱為褥瘡。壓瘡是因壓力或壓力合并剪切力或摩擦力的作用，對骨突處皮膚和/或皮下組織造成的局部損傷。  

臨床分期：  

一期：淤血紅潤期（指壓不變性發(fā)紅）  

此期為壓瘡初期，局部皮膚受壓或潮濕刺激后，出現(xiàn)紅腫熱痛或麻木，短時間不見消退；此期的皮膚完整性尚未破壞，為可逆性改變，如及時去除致病原因，則可阻止壓瘡的繼續(xù)發(fā)展  

二期：炎性浸潤期（部分皮層受損）  

此期紅腫部位繼續(xù)受壓，血液循環(huán)仍得不到改善，靜脈回流受阻，局部靜脈瘀血。受壓部位呈紫紅色，皮下產生硬結，皮膚因水腫而變溥，可出現(xiàn)水泡，此時極易破潰。破潰后，可顯露潮濕紅潤的瘡面。此期如不采取措施，壓瘡則繼續(xù)發(fā)展。此期病人有痛感。  

三期：淺度潰瘍期（全層皮膚缺失）  

此期表皮水泡逐漸擴大，破潰，真皮層瘡面有黃色滲出液，感染后表面有膿液覆蓋，致使淺層組織壞死，形成潰瘍，此期病人感覺疼痛加重。  

四期：深度潰瘍期（全層組織缺失）  

此期為壓瘡嚴重期。壞死組織侵入真皮下層和肌肉層，感染可向周邊及深部擴展，可深達骨面。壞死組織發(fā)黑，膿性分泌物增多，有臭味，嚴重者細菌入血易引起敗血癥，造成全身感染，危及生命  

壓瘡的評估  

1、老年人（>65歲）  

2、肥胖者  

3、瘦弱、營養(yǎng)不良、貧血、糖尿病患者  

4、意識不清或服用鎮(zhèn)靜劑患者  

5、癱瘓、水腫、發(fā)熱、疼痛患者  

6、大小便失禁患者  

7、因疾病、醫(yī)療護理措施（如限制體位、石膏固定、牽引、手術或其他治療措施等）而活動受限者。  

好發(fā)部位  

壓瘡多發(fā)生于受壓和缺乏脂肪保護、無肌肉包裹或基層較薄的骨隆突處，并與臥位有密切關系。  

評估值：  

≥10分：危險  

≥15分：高度危險  

≥20分：極度危險  

壓瘡的管理  

1、總要求：各級護理人員應高度重視皮膚壓瘡管理工作，掌握壓瘡評估方法、預防、護理措施及上報流程。  

2、評估：患者入院或轉入24小時內，由護士依據(jù)《病房壓瘡風險評估表》/《ICU壓瘡風險評估表》，完成壓瘡的風險評估。病情變化時及時再次評估。對本科室內發(fā)生壓瘡的患者，評分在高危分值以下時，須立即對患者重新進行評估。  

3、上報范圍：壓瘡高危、帶入壓瘡及科內發(fā)生壓瘡者。  

壓瘡的預防  

（一）使用評估工具篩查壓瘡高危患者，確認危險程度和  

危險因素  

（二）健康教育：教育、提高依從性  

（三）緩解或移除壓力源  

（四）皮膚保護  

（五）加強營養(yǎng)  

進食富含蛋白質、維生素C、維生素A和鋅的飲食  

壓瘡是全身、局部因素綜合作用引起的皮膚組織變性、壞死的病理過程。因此應積極預防，采取局部治療為主、全身治療為輔的綜合防治措施。護理人員要認識到壓瘡的危害性，了解其病因和發(fā)生發(fā)展規(guī)律，掌握其防治技術，做好壓瘡的預防與護理工作。